Reconnaissance et acceptation des risques

Notre responsabilité

De ville en forêt s’est imposé des règles strictes de conduite en matière de sécurité, un code d’éthique rigoureux, un ratio d’encadrement adéquat, des pratiques respectueuses de l’environnement et des standards de qualité conformes aux normes et règlements existants. Son personnel est qualifié en secourisme en région éloignée ainsi qu’en premiers soins et réanimation cardiorespiratoire.

Avant d’entreprendre une activité, les participantes et les participants doivent s’assurer que leur niveau d’expérience, leur état de santé,  leur capacité physique ainsi que leur équipement correspondent aux conditions et aux exigences de l’activité à laquelle ils se préparent à participer. Chaque personne est donc responsable de vérifier les conditions et les exigences de l’activité avant de procéder à son inscription. Elles sont présentées dans la page détaillée de l’activité.

Les participantes et les participants doivent également prendre conscience des risques qu’elles et ils pourraient rencontrer et se préparer en conséquence. Parmi les mesures de sécurité que nous avons adoptées, se trouve celle de rendre obligatoire la signature du formulaire de reconnaissance et acceptation des risques ci-dessous. Les risques des activités dispensées par De ville en forêt sont, de façon plus particulière, mais non-limitative, énumérés sur le formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques.

De ville en forêt a pris les mesures nécessaires afin de bien gérer tous ces risques. En tout début d’activité, les participantes et les participants seront informés des règles et des procédures de sécurité que nous avons mises en place pour parer à toutes les éventualités.

De ville en forêt ne pourra être tenue responsable d’aucune blessure à un individu ni d’aucun dommage aux biens personnels des participantes et participants.

Bien-être et sécurité

De ville en forêt doit veiller à ce que toutes les conditions soient réunies afin d’assurer le bien-être et la sécurité de l’ensemble du groupe et de son personnel. Par conséquent, nous nous réservons le droit d’annuler l’inscription de toute personne jugée en incapacité de participer à l’activité selon les informations apparaissant dans son formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques.

Nous nous réservons également le droit d’interrompre la participation de toute personne jugée en incapacité de poursuivre l’activité. C’est pourquoi, sur place, la représentante ou le représentant de De ville en forêt demandera à chaque participante et chaque participant de lui confirmer que son état physique et émotionnel lui permet effectivement de participer à l’activité. Dans le doute, la représentante ou le représentant exercera son propre jugement.

Écoresponsabilité

Nous prenons une série de mesures qui visent à réduire l’empreinte écologique et environnementale des activités que nous organisons dans les aires naturelles. Ce formulaire comprend des questions pour nous aider à ajuster nos mesures de réduction des impacts et à les faire connaître aux participantes et participants.

Autorisation Voix et Image

Cette section concerne les photographies ainsi que les enregistrements vidéo et sonores qui sont captés lors de nos activités. Puisque ce matériel est susceptible de la représenter, nous demandons la permission à chaque personne de pouvoir l’utiliser à des fins de documentation ou de promotion.

Registre de Sans trace Canada

Cette dernière section concerne les personnes qui s’inscrivent à une formation Sans trace. Les formations Sans trace sont certifiées ou attestées par Sans trace Canada. Nous avons besoin de l’autorisation de chaque participante ou participant pour transmettre leurs coordonnées à Sans trace Canada.

    Nous vous remercions de compléter ce formulaire d'inscription et de reconnaissance et acceptation des risques.

    1. Coordonnées personnelles | Profil

    Votre nom*

    Votre identité de genre

    Les pronoms pour vous identifier

    Votre âge*

    Votre adresse postale*

    Votre municipalité*

    Votre code postal*

    Votre adresse courriel*

    Votre numéro de téléphone*

    Quel est votre niveau d'autonomie en plein air en région éloignée?*

    Dans quelle activité de plein air non motorisée détenez-vous le plus d'expérience?*

    Quel est votre niveau d'expérience dans cette activité?*

    À quand remonte votre dernière longue randonnée?*

    Quel est votre niveau d'expérience de la longue randonnée?*

    Détenez-vous une certification valide en secourisme général et RCR/DEA de niveau C?*

    Quel mode de transport comptez-vous utiliser pour vous rendre au lieu de l'activité?*

    Avez-vous l'habitude de compenser les émissions de gaz à effet de serre de vos déplacements motorisés?*

    2. Inscription

    À quelle activité vous inscrivez-vous?*

    Quelle est votre principale motivation pour vous inscrire à cette activité?*

    Dans quel but vous inscrivez-vous à cette activité?*

    Avez-vous des limitations fonctionnelles qui pourraient demander des adaptations?*
    Si oui, précisez les adaptations nécessaires svp. Merci de communiquer sans tarder avec De ville en forêt afin que nous examinions votre demande.

    Avez-vous pris connaissance des prérequis de l'activité et de l'obligation de préparer un atelier Sans trace ainsi qu'un repas à faible impact?

    3. Reconnaissance et acceptation des risques

    Risques inhérents aux activités organisées ou animées par De ville en forêt


    Je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité offerte par De ville en forêt. Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives les suivants :
    • Blessures dues à des chutes ou à d’autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) ;
    • Blessures avec un objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.) ;
    • Froid ou hypothermie ;
    • Blessures résultant du contact accidentel ou non entre des individus ;
    • Blessures ou troubles dus à l'environnement (tique, etc.) ;
    • Brûlures ou troubles dus à la chaleur ;
    • Allergie alimentaire ou réaction allergique due à un allergène inconnu jusqu'à présent ;
    • Infection par la COVID-19 ;
    • Contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau).


    Mettez vos initiales svp.*

    État de santé


    Souffrez-vous d'une allergie?* OuiNon
    Si oui, précisez de quelle allergie il s'agit svp.


    Êtes-vous enceinte?*
    Si oui, précisez depuis combien de mois svp.
    Prenez-vous des médicaments?*
    Si oui, précisez le nom des médicaments et leur posologie svp.
    Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement pourraient limiter votre participation à votre activité avec De ville en forêt?* Par exemple : Problèmes respiratoires, cardiaques, de vision, de surdité; diabète; peur de l’eau, des hauteurs, des chiens; limitation de vos mouvements, etc.
    Si oui, précisez vos problèmes svp.

    Si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ ci-dessus, VOUS DEVEZ COMMUNIQUER AVEC DE VILLE EN FORÊT POUR LUI EN FAIRE PART SANS TARDER. À remplir seulement si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ précédent : J'ai discuté de mon état de santé avec De ville en forêt et j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.
    Mettez vos initiales svp.

    Confirmation des renseignements et acceptation des risques


    • J’atteste que les renseignements consignés dans ce formulaire sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance.
    • Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient.e que l’information contenue dans le présent formulaire est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité de l'activité à laquelleje participerai et qu’elle permettra à De ville en forêt de dresser un profil de sa clientèle.
    • Ayant pris connaissances des conditions détaillées de l'activité, je suis conscient.e que les activités offertes par De ville en forêt se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.
    • Ayant pris connaissance de ces risques, et ayant eu l’occasion d’en discuter avec De ville en forêt, je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité et je suis en mesure d’entreprendre l’activité EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.
    • Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.
    • De ville en forêt se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle juge représenter un risque pour elle ou encore pour le reste du groupe.
    • Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.


    Écrivez votre nom svp.*


    Signature*
    Date*

    4. Drogues et alcool

    • Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point ÉTAT DE SANTÉ du présent formulaire.
    • Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool, être sous la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.
    • Je suis conscient.e que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé.e sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.


    Écrivez votre nom svp.*


    Signature*
    Date*

    5. Décharge de responsabilité matérielle

    Je, soussigné.e, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous les dommages aux biens et au matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).


    Écrivez votre nom svp.*


    Signature*
    Date*


    6. Autorisation à intervenir en cas d'urgence

    Je, soussigné.e, autorise De ville en forêt, ou la personne qualifiée désignée en lieu et place de De ville en forêt, à me prodiguer tous les premiers soins nécessaires. Dans le cas d’un accident, j’autorise également De ville en forêt, ou la personne désignée, à prendre la décision de me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.


    Écrivez votre nom svp.*


    Signature*
    Date*
    Votre numéro d'assurance maladie*
    Nom d’une personne à appeler en cas d’urgence*
    Lien de parenté ou de connaissance*
    Numéro de téléphone*

    7. Autorisation Voix et Image
    J’autorise De ville en forêt à fixer, reproduire, diffuser et utiliser de manière irrévocable, en tout ou en partie, sans limites de territoire ou de durée, les photographies, enregistrements vidéo et sonores sur lesquels je suis visible ou audible.
    Cette autorisation est accordée considérant que De ville en forêt ne prêtera ni ne vendra ce matériel à des agences de publicité, de marketing ou autres. Cette limite s’applique également aux renseignements me concernant, soit mon nom, mon adresse postale ou mon adresse de courrier électronique.
    Je reconnais être informé.e et accepter que la décision d’utiliser ou non mon image sera laissée à la discrétion de De ville en forêt. Je comprends que De ville en forêt ne me versera aucune redevance monétaire en échange de cette contribution.*

    8. Registre de Sans trace Canada
    J'autorise De ville en forêt à partager mon nom et mes coordonnées postales et courriel avec Sans trace Canada aux fins d'émission d'une attestation de formation (si j'ai complété ma formation avec succès) et d'une carte d'adhésion comme membre d'une durée d'un an.*



    Merci d'avoir pris le temps de compléter ce formulaire. Assurez-vous de cliquer sur « Envoyer » et d'avoir reçu une confirmation de votre envoi avant de fermer cette page. Communiquez sans tarder avec nous en cas de problème.

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